คำขอแจ้งซ่อมแซมสะพาน · องค์การบริหารส่วนตำบลตัวอย่าง

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ

ชื่อ-นามสกุล ผู้ยื่นคำขอ *

เลขประจำตัวประชาชน

โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

อีเมล

ที่อยู่ที่ติดต่อได้

ประเภทสิ่งก่อสร้าง *

ลักษณะความชำรุด *

พื้นสะพานแตก/ทรุด ราวสะพานชำรุด/หัก ตอม่อ/เสาชำรุด คอสะพานทรุด ท่อลอดอุดตัน อื่น ๆ

ระดับความเร่งด่วน *

เล็กน้อย ใช้งานได้ ปานกลาง เสี่ยงอันตราย รุนแรง ใช้งานไม่ได้

พบความชำรุดเมื่อ

สถานที่ (หมู่ที่ จุดสังเกต) *

รายละเอียดเพิ่มเติม