คำร้องขอดูภาพจากกล้องวงจรปิด (CCTV)

สำนักปลัด · องค์การบริหารส่วนตำบลตัวอย่าง

ขอตรวจสอบ/ขอสำเนาภาพจากกล้องวงจรปิดของหน่วยงาน — ภาพย้อนหลังจัดเก็บได้จำกัด โปรดยื่นโดยเร็ว

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ

ชื่อ-นามสกุล ผู้ยื่นคำขอ *

เลขประจำตัวประชาชน

โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

อีเมล

ที่อยู่ที่ติดต่อได้

รายละเอียดคำขอ

วัตถุประสงค์การขอดูภาพ *

วันที่เกิดเหตุ *

ช่วงเวลาที่ขอดู (เริ่ม) *

ช่วงเวลาที่ขอดู (ถึง) *

จุดกล้อง/บริเวณที่ขอดู *

เลขที่ใบแจ้งความ (ถ้ามี)

ความประสงค์

ขอดูภาพเท่านั้น ขอสำเนาภาพ/วิดีโอ

รายละเอียดเหตุการณ์ *

แนบไฟล์ประกอบ (รูปหรือ PDF ไม่เกิน 5 ไฟล์ ไฟล์ละไม่เกิน 5 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้องค์การบริหารส่วนตำบลตัวอย่างเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อการดำเนินการตามคำขอนี้

ยกเลิก