คำขอใบอนุญาตสะสมอาหารหรือสถานที่จำหน่ายอาหาร

กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม · องค์การบริหารส่วนตำบลตัวอย่าง

สำหรับสถานที่จำหน่าย/สะสมอาหาร พื้นที่เกิน 200 ตารางเมตร (ต้องขอใบอนุญาต)

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ

ชื่อ-นามสกุล ผู้ยื่นคำขอ *

เลขประจำตัวประชาชน

โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

อีเมล

ที่อยู่ที่ติดต่อได้

รายละเอียดคำขอ

ชื่อร้าน/สถานประกอบการ *

ลักษณะกิจการ *

พื้นที่ (ตร.ม.) *

จำนวนที่นั่ง

จำนวนผู้สัมผัสอาหาร (คน)

เวลาเปิด-ปิด

แหล่งน้ำใช้

ที่ตั้งสถานประกอบการ *

รายละเอียดเพิ่มเติม

แนบไฟล์ประกอบ (รูปหรือ PDF ไม่เกิน 5 ไฟล์ ไฟล์ละไม่เกิน 5 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้องค์การบริหารส่วนตำบลตัวอย่างเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อการดำเนินการตามคำขอนี้

ยกเลิก