คำขอต่อใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม · องค์การบริหารส่วนตำบลตัวอย่าง

ยื่นก่อนใบอนุญาตเดิมสิ้นอายุ ตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. 2535

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ

ชื่อ-นามสกุล ผู้ยื่นคำขอ *

เลขประจำตัวประชาชน

โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

อีเมล

ที่อยู่ที่ติดต่อได้

รายละเอียดคำขอ

เลขที่ใบอนุญาตเดิม *

วันสิ้นอายุใบอนุญาตเดิม *

ชื่อสถานประกอบการ *

ประเภทกิจการ *

พื้นที่ประกอบการ (ตร.ม.)

จำนวนพนักงาน (คน)

มีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมหรือไม่

ไม่มี มี

ที่ตั้งสถานประกอบการ *

รายละเอียดการเปลี่ยนแปลง (ถ้ามี)

แนบไฟล์ประกอบ (รูปหรือ PDF ไม่เกิน 5 ไฟล์ ไฟล์ละไม่เกิน 5 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้องค์การบริหารส่วนตำบลตัวอย่างเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อการดำเนินการตามคำขอนี้

ยกเลิก